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_posts/Infectiologie/2024-11-18-Antibiotiques.markdown

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+title: Antibiotiques
+author: nairolf32
+date: 2024-01-10 09:52:00 +0100
+categories: Infectiologie
+refs: cours FSS-UAC "Bactériologie Médicale" (2021) Prof. Dissou AFFOLABI
+permalink: /antibiotiques/
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+# Definition
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+Un **antibiotique** est une substance chimique naturelle ou synthétique (par hémi-synthèse ou synthèse) qui détruit ou bloque la croissance de certaines espèces de bactéries.
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+Les antibiotiques agissent sur des structures moléculaires spécifiques aux bactéries ce qui explique leur
+toxicité sélective pour les bactéries, sans affecter les cellules de l'hôte. On les différencie des **antiseptiques** ou **désinfectants** qui sont des substances chimiques qui détruisent les micro-organismes sur les tissus vivants ou inanimés. Leur toxicité est non sélective et leur usage est alors limité à la désinfection des plaies, des instruments chirurgicaux, des surfaces, etc. Le **spectre** d'un antibiotique est l'ensemble des bactéries sur lesquelles il est actif. Plus le nombre d'espèces bactériennes sensibles à un antibiotique est grand, plus son spectre est large. Un antibiotique est dit **bactéricide** s'il tue les bactéries et **bactériostatique** s'il bloque leur croissance.
+
+## Mécanismes d'action et classification
+
+Les antibiotiques agissent en utilisant principalement quatre (04) mécanismes d'action :
+
+- **Inhibition de la synthèse de peptidoglycane (paroi)** (beta-lactamines, glycopeptides, fosfomycine)
+- **Inhibition de la synthèse des protéines** (aminosides, macrolides et apparentés, tétracyclines, phénicolés, Oxazolidinones, acide fusidique, rifamycines)
+- **Perturbation de la synthèse des acides nucléiques** (quinolones, sulfamides, nitro-imidazolés)
+- **Désorganisation des systèmes membraniares** (polymyxines, nitrofuranes)
+
+Les antibiotiques sont classés suivant plusieurs critères mais la classification la plus utilisée
+se base sur leur **spectre d'activité** et leur **mécanisme d'action**. On distingue ainsi environ quinze (15) familles d'antibiotiques:
+
+1. Les **Bêta-lactamines**: le plus large groupe d'antibiotiques. Ils bloquent la synthèse du peptideoglycane une
+macromolécule nécessaire à la rigidité de la paroi bactérienne. L'altération de cette paroi entraîne la mort de la bactérie qui n'arrive plus à maintenir sa pression osmotique. Cette famille comprend:
+   - Les **pénicillines**:
+     - **Pénicillines G et V**: La pénicilline G fut le premier antibiotique découvert par Alexander Fleming en 1928. Elle est active contre les *cocci* sauf le *staphylocoque*, les anaerobies sauf *Bacteroides fragilis* et les *spirochètes*, inactive sur les *bacilles à Gram négatif*. La pénicilline V est résistante à l'acide gastrique d'où son usage par voie orale contrairement à la pénicilline G dont elle est dérivée.
+     - **Pénicillines A** (**Amoxiccilline** et **Ampicilline**):. Elles ont une excellente diffusion et un spectre identique aux pénicillines G et V.
+     - **Pénicillines M** (**Cloxacilline** et **Oxacilline**): Elles sont résistantes aux beta-lactamases des *staphylocoques* et sont actives sur les *staphylocoques* sensibles à la méthicilline.
+     - Les **Carboxypénicillines** (**Ticarcilline**) et les **Uréido-pénicillines** (**Pipéracilline**): Par rapport aux aminopénicillines leur spectre comprend également les *Pseudomonas* et certains anaérobies strictes.
+   - Les **Céphalosporines**:
+     - Les **Céphalosporines de première Génération (C1G)** (**Céfadroxil**, **Céfalotine**, **cefaclor**): Elles sont actives sur les *streptocoques* et *staphylocoques* sensibles à la méthicilline.
+     - Les **Céphalosporines de deuxième Génération (C2G)** (**Céfoxitine**, **Céfamandole**, **céfuroxime**,
+  **céfotéan**): Leur spectre s'étend aussi aux entérobactéries.
+     - Les **Céphalosporines de troisième Génération (C3G)** (**Ceftriaxone**, **Cefotaxime**, **Ceftazidime**, **cefixime**, **cefpodoxime**, **cefopérazone**): Elles sont surtout actives sur les *streptocoques* et bactéries à Gram négatif avec des CMI très basses, certains agissent sur les *pseudomonas*.
+     - Les **Céphalosporines de quatrième Génération (C4G)** (**Cefepime**, **cefpirome**): Par rapport aux C3G lles sont aussi actives sur les *entérobactéries* sécrétant une cephalosporinase dépérimée.
+     - Les **Céphalosporines de cinquième Génération (C5G)** (**Ceftaroline**): Elles sont actives sur les bactéries à GRAM positif notamment les *staohylocoques* résistants à la méthicilline.
+   - Les **Inhibiteurs des beta-lactamases**: Ils sont associés aux beta-lactamines pour protéger ces dernières de la dégradation par les beta-lactamases. Ils sont utilisés en association avec les beta-lactamines pour augmenter leur spectre d'activité. Ils comprennent:
+     - **Acide clavulanique** souvent associé à l'amoxicilline ou à la ticarcilline.
+     - **Sulbactam** qui est associé à l'ampicilline.
+     - **Tazobactam** souvent associé à la pipéracilline.
+   - Les **Carbacapénèmes**(**Imipénème**, **Méropénème**, **Ertapénème**): Leur spectre très large inclut les *entérobactéries* multirésistants, les *pseudomonas* et les bactéries GRAM positif y compris les anaérobies et entérocoques mais sont inactifs sur les *staphylocoques* résistants à la méthicilline. Ils sont réservés aux
+infections sévères et aux infections à germes multirésistants.
+   - Les **Monobactames** (**Aztréonam**): Ils sont actifs sur les bactéries à Gram négatif
+2. Les **Glycopeptides** (**Vancomycine**, **teicoplanine**): Ils inhibent la synthèse du peptidoglycane en se fixant sur les précurseurs de ce dernier. Ils sont actifs sur les bactéries à GRAM positif. Ils sont utilisés dans
+les infections graves à *staphylocoques* résistants à la méthicilline, par voie parentérale le plus souvent mais la vancomycine peut être utilisée par voie orale dans les infections à *Clostridium difficile*.
+3. La **Fosfomycine**: Elle inhibe la synthèse du peptidoglycane en se fixant sur le N-acétylglucosamine. Elle est active sur les **staphylocoques** et les bacilles à Gram négatif. L'émergence de résistances motive son utilisation en association.
+4. Les **Aminosides** (**Gentamicine**, **Amikacine**, **Tobramycine**, **Nétilmicine**, **Streptomycine**): Ils inhibent la synthèse des protéines en se fixant sur la sous-unité 30S du ribosome. Ils sont actifs sur les bactéries à Gram négatif et positif mais pas sur les anaérobies. Ils sont administrés par voie parentérale car non absorbés par voie orale. Ce sont des bactéricides concentration-dépendants et ont comme effets indésirables notoires la **néphrotoxicité** et l'**ototoxicité**. Ils ne sont pas utilisés en monothérapie et sont souvent associés à des beta-lactamines avec lesquels ils ont une bonne synergie.
+5. Les **Tétracyclines** (**Doxycycline**, **Minocycline**, **Tétracycline**): Leur action est similaire à celle des aminosides et leur excellente diffusion intracellulaire les rend efficace contre les germes intra-cellulaires (*Brucella*, *Chlamydiae*, *Mycoplasma*) ils peuvent entrainer une **dyschromie dentaire** chez l'enfant de moins de huit (8) ans et sont contre-indiquées chez la femme enceinte.
+6. Les **Phénicolés**(**Chloramphénicol**, **thiamphénicol**): Ils inhibent la synthèse des protéines en se fixant sur la sous-unité 50S du ribosome. Ils sont bactériostatiques et ont un large spectre étendu aux anaérobies. Ils sont surtout utilisés dans le traitements de certaines **méningites** et de la **fièvre typhoide**. Le chloramphénicol peut causer une **aplasie médulaire** et est de moins en moins utilisé.
+7. Les **Macrolides(**Erythromycine**, **Clarithromycine**, **Azithromycine**, **Josamycine**, **Spiramycine**, **Télithromycine**) et **apparentés** (**kétolides**, **lincosamides**, **streptogramines**): Ils inhibent la synthèse des protéines en se fixant sur la sous-unité 50S du ribosome et agissent à plusieurs niveaux. Ils sont actifs sur les bactéries à Gram positif et anaerobies, les germes intracellulaires(*Legionella*, *Chlamydiae*, *Mycoplasma*). Ils peuvent s'administrer par voie orale, ont une bonne diffusion pulmonaire et sont très bien tolérés. Les Kétolides (**télithromycine**) eux restent actifs sur les souches de *Pneumocoque* résistantes aux macrolides. Les lincosamides (**Clindamycine**) sont actifs sur les anaérobies souvnet utilisés dans le traitement de la colite pseudo-membraneuse à *Clostridium difficile*. Les Streptogramines ou **synergistines** (**pristinamycine**, **Virginiamycine**) sont des molécules associées en synergie pour un effet bactéricide. Ils sont utilisés en per-os mais deux molécules sont disponibles en IV (**Quinupristine-Dalfopristine**).
+8. Les **Oxazolidinones** (**Linezolide**): Ils inhibent la synthèse des protéines en se fixant sur la sous-unité 50S du ribosome pour empecher sa liaison à la sous-unité 30S. Ils sont actifs sur les bactéries aerobies à Gram positif notamment les *Staphylocoques* résistants à la méthicilline, les *Pneumocoques* résistants à la penicilline, les *Entérocoques* résistants aux glycopeptides. Ils sont bacteriostatiques et peuvent être utilisés en IV et per-os.
+9. L' **Acide fusidique**: Il inhibe la synthèse des protéines en se fixant sur le ribosome. Il est très actif sur les *Staphylocoques* mais les résistances sont fréquentes motivant son utilisation en association avec d'autres antibiotiques.
+10. Les **Rifamycines** (**Rifampicine**, **Rifabutine**, **Rifapentine**): Ils bloquent la transcription de l'ADN bactérien en ARN en se fixant sur l'ARN polymérase. Ils sont actifs sur les bactéries à Gram positif et négatif. La rifampicine est efficace contre les *Mycobactéries* (*M. tuberculosis* et *M. ulcerans*), les *cocci* (*Méningocoques* et *staphylocoques*) et est surtout utilisée dans le traitement de la **tuberculose** et l'**ulcère de Buruli**, souvent en association avec d'autres antibiotiques pour éviter les résistances.
+11. Les **Quinolones**: Ils bloquent la réplication bactérienne en se fixant sur les topoisomérase II (ADN Gyrase) et IV.
+    - Les **Quinolones de première génération** (**acide nalidixique**): Elles sont actives sur les entérobactéries et sont utilisées dans les infections urinaires.
+    - Les **Fluoroquinolones** (**ciprofloxacine**, **Ofloxacine**, **Norfloxacine**, **lévofloxacine**, **gatifloxacine**, **moxifloxacine**, **pefloxacine**): Ont un spectre plus étendu aux GRAM positifs, *Pseudomonas aeruginosa* et leur bonne diffusion intracellulaire les rend efficaces contre *Salmonella* *Legionella* et *Chlamydiae*. Certaines sont actives sur les *Pneumocoque*.
+12. Les **Sulfamides**: Analogues de l'acide para-aminobenzoïque, ils inhibent la synthèse des acides nucléiques
+(tetrahydrofolate) nécessaires à la synthèse de l'ADN bactérien. Ils sont souvent associés à (**sulfamethoxazole**  + **Triméthoprime** = **cotrimoxazole**) pour augmenter leur spectre d'activité. Ils sont actifs sur les entérocoques, le *Staphylococcus aureus* et modérément sur le *Pneumocoque*. Mais les résistances sont de plus en plus fréquentes. Ils peuvent entrainer des réactions allergiques allant jusqu'au **syndrome de Lyell**.
+13. Les **Nitro-imidazolés** (**Métronidazole**, **Tinidazole**):Provoquent des coupures de l'ADN bactérien. Le métronidazole est le plus utilisé, initialement comme anti-parasitaire et maintenant dans les infections anaérobies notamment à *Clostridium difficile*.
+14. Les **Polymyxines** (**Colistine**, **Polymyxine B**): Ils détruisent la membrane externe des bactéries à Gram négatif, sauf *Proteus*, *Providencia* et *Serratia*. Ils sont très souvnet utilisés localement du fait de leur
+**néphrotoxicité**. Ils ne sont pas absorbés par voie orale.
+15. Les **Nitrofuranes** (**Nitrofurantoïne**, **Nifuroxazide**): Ils ont un très large spectre et sont utilisés par voie orale dans les infections urinaires ou intestinales.
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+## Résistance aux antibiotiques
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+Elle peut etre naturelle ou acquise. La résistance naturelle est due à l'absence de cible pour l'antibiotique ou à l'impossibilité pour ce dernier d'atteindre sa cible. La résistance acquise est due à l'acquisition de gènes de résistance par mutation ou transfert horizontal. Les mécanismes de résistance sont multiples:
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+- Altération de la cible (diminution de l'affinité de l'antibiotique pour sa cible)
+- Altération de l'accès à la cible (diminution de la perméabilité de la membrane, efflux)
+- Inactivation enzymatique de l'antibiotique
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+## Utilisation des antibiotiques
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+Les antibiotiques sont utilisés dans le traitement des infections bactériennes. Leur utilisation doit être raisonnée pour éviter l'émergence de résistances. Les principes de base de leur utilisation sont:
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+- **Indication**: L'antibiotique doit être indiqué dans le traitement de l'infection.
+- **Spectre**: L'antibiotique doit être actif sur le germe responsable de l'infection.
+- **Durée**: La durée du traitement doit être adaptée à l'infection.
+- **Posologie**: La posologie doit être respectée pour éviter les résistances.
+- **Voie d'administration**: La voie d'administration doit être adaptée à l'infection.
+- **Association**: Les associations d'antibiotiques doivent être justifiées.
+- **Surveillance**: La surveillance de l'efficacité et de la tolérance de l'antibiotique est nécessaire.